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Retomando um artigo importante de Marie-Christine Laznik que ressalta os contributos psicanalíticos para profissionais da primeira infância no que tange a detecção precoce de sinais de risco para o sofrimento psíquico!! “Psicanalistas que trabalham em saúde pública”

A autora relata neste trabalho a intervenção de psicanalistas junto a profissionais da saúde. Um dos objetivos desta intervenção é trabalhar no sentido da prevenção da síndrome autística em bebê de menos de quatro meses. As hipóteses que ela levanta permitem pensar que é possível prever um risco de evolução autística, bem antes de surgirem os primeiros sintomas da própria síndrome. Isto apresenta um interesse de ordem metapsicológica, mas também prática. Todos os que trabalham com o autismo sabem que, quanto mais cedo a intervenção, maior a probabilidade de a estruturação do aparelho psíquico se produzir, mesmo que inicialmente ela não tenha se dado.

 

Palavras-chave: Autismo, saúde pública, psicanálise, subjetivadade

Conferência proferida no Congresso sobre a Psicanálise da criança organizado pelo Colégio

Freudiano do Rio, no Rio de Janeiro, em agosto de 1998, e traduzido por Monica Seincman e publicada na Pulsional Revista de Psicanálise, ano XIII, no 132, 62-78

 

Hoje, vou falar de Saúde Pública. Penso que a metapsicologia psicanalítica, quando decorre de um trabalho baseado na clínica, sustentado pela clínica, pode ter conseqüências em matéria de Saúde Pública.

Fundamos, este ano, em Paris, com um conjunto de colegas lacanianos membros de grupos diversos, uma associação chamada Preaut (Prevenção do autismo). Um de seus objetivos é trabalhar no sentido da prevenção da síndrome autística em bebês de menos de quatro meses. Uma das pessoas mais engajadas neste projeto é Charles Melman, e nossa associação tem sede na sala de sua casa. Pois nós, analistas, podemos arregaçar as mangas e trabalhar em tarefas que não estejam circunscritas ao consultório e à metapsicologia.

Este trabalho é a conseqüência de 25 anos de prática na clínica do autismo. A partir desta clínica, um certo número de hipóteses metapsicológicas foram surgindo pouco a pouco, tratando das primeiras estruturações do aparelho psíquico, do nascimento do sujeito. Meus professores foram os pacientes autistas. Estas hipóteses me permitem pensar que é possível prever um risco de evolução autística, bem antes de surgirem os primeiros sintomas da própria síndrome. Há sinais que indicariam que as estruturações necessárias ao estabelecimento do aparelho psíquico – de modo a que haja a emergência do sujeito – não estão se fazendo. Isto apresenta um interesse de ordem metapsicológica, mas também prática. Todos os que trabalham com o

autismo sabem que se trata de uma corrida contra o relógio, quanto mais cedo

a intervenção maior a probabilidade de a estruturação do aparelho psíquico se produzir, mesmo que inicialmente ela não tenha se dado.

Durante estes últimos anos, desenvolvi, paralelamente à minha atividade de analista de adultos, que representa o essencial de minha prática, e a de analista de crianças e adolescentes, um trabalho de formação

de médicos do serviço público.¹

UM PROJETO DE PESQUISA

Elaboramos um projeto de pesquisa, indispensável para receber créditos dos

organismos públicos. Alguns colegas lacanianos dispuseram-se a encarar a parte de epidemiologia, bastante árida e que, evidentemente, não tem grande relação com nossa formação.

Nosso projeto é parte integrante da rede nacional de pesquisa sobre o autismo.² Ele é composto de duas partes: a primeira se propõe a estudar o grau de previsibilidade de dois sinais que se relacionam com o risco de evolução autística. Médicos da rede pública são formados para seguir estes sinais. Quando nos encontramos para este trabalho, estes médicos já tinham passado por duas jornadas preparatórias, conduzidas por colegas lacanianos, que lhes propuseram uma formação geral sobre a questão da estruturação do aparelho psíquico, do nascimento do sujeito etc. Encontro, pois, um terreno já preparado. Estes médicos têm, geralmente, vinte anos de prática e muitos casos clínicos na cabeça, que eles evocam à medida que eu lhes falo. Disponho, então, de oito horas para tratar destes dois sinais, e explicar o que esperamos como colaboração de trabalhoda parte deles.

No meio pedopsiquiátrico europeu, circulam várias listas de sinais para a descoberta precoce do autismo. Mas os dois sinais que propomos aqui têm a vantagem de serem simples de procurar durante uma consulta médica tipo em centro de saúde, tal qual acontece na França. Além disso, eles são a parte emersa do iceberg de todas as nossas hipóteses metapsicológicas relativas à constituição do sujeito. Podemos, assim, partilhar nossa metapsicologia com colegas médicos. Acontece aí, para eles, algo que realmente os concerne.

Se este diálogo entre psicanalistas e médicos da primeira infância me parece inevitável, é porque já vi, já vi com muita freqüência, muitas crianças com um princípio de evolução autística, assinalada aos dois, três e mesmo até aos quatro anos de idade ou mais tarde ainda. Todo este tempo perdido tem consequências que, bastante frequentemente, são irreparáveis.

Este trabalho conjunto é muito bem-acolhido pelos médicos da primeira infância. O que corrobora o que Winnicott dizia: “O papel essencial do pediatra é prevenir as doenças mentais, caso soubesse disso”.

Comecei este trabalho com os médicos do serviço público, apresentando-lhes esta proposta de trabalho em um de seus congressos. Um deles me disse: “É muito novo o que você está dizendo. Há vinte anos, ensinaram-nos que o autismo era somente psicogenético e que era necessário procurar suas causas nos desejos mortíferos dos pais. Ora, conhecemos muitos desses pais, vimos funcionarem em completa adequação com seus filhos mais velhos. Não podemos considerá-los culpados. Então, calamo-nos. Dez anos depois, ensinaram-nos que o autismo era uma doença orgânica e que nada havia a se fazer senão reeducar posteriormente estas crianças.³ Pensamos, então, que o melhor era deixar um momento ainda de esperança para os pais e continuamos a nos calar. Você nos diz que existe uma terceira via possível, a de uma dinâmica de prevenção, e isto nos interessa.”

PSICOGÊNESE VERSUS ORGANOGÊNESE: UM FALSO DEBATE

Fazer a prevenção, neste caso, significa intervir na relação do Outro com a criança. Considero que a síndrome autística clássica é uma conseqüência da ausência de estabelecimento desta relação, deste laço sem o qual sujeito algum pode advir. E não tenho necessidade, para dizer isto, de supor forçosamente uma psicogênese na origem das perturbações. Acredito haver um falso debate entre os defensores do organicismo e os que defendem a psicogênese, debate que, na França, de qualquer forma, faz com que muito tempo e energia sejam perdidos. Até agora (1998), as pesquisas genéticas nem sempre puderam evidenciar uma anomalia capaz de explicar o autismo como doença hereditária. Houve, certamente, pesquisas com o cromossomo X frágil. Agora está provado que esta sim se trata de uma doença genética em correlação com a deficiência mental. Pode acontecer que, além disso, um deficiente mental possa ter um problema de autismo. Pois a descoberta da anomalia pode produzir algo como uma ruptura da relação imaginária entre mãe e filho; mas o autismo acontece aqui de sobrepeso.

Elsa Coriat, em Buenos Aires, desenvolveu um trabalho junto a crianças atingidas pela síndrome de Down, que se aproxima do trabalho que procuramos fazer junto a um bebê em relação a quem tememos um risco de evolução autística. É possível que, nos próximos anos, acabemos por descobrir um gene portador de um fator de susceptibilidade, de vulnerabilidade ao autismo. E então? Então, se for confirmado um fator de vulnerabilidade, teremos ainda mais responsabilidade e trabalho como analistas. O “meio ambiente” será o elemento decisivo para que seja evitada a evolução autística. Assim, no caso em que tal vulnerabilidade existisse, nossa tarefa seria apenas maior: a de permitir que um Outro real conseguisse criar um laço com o bebê, a fim de que, mais tarde, ele pudesse advir como sujeito.

Os dois sinais que privilegiei, naquilo em que eles me pareciam ser facilmente assinaláveis pelos médicos, são os seguintes:

1. O não-olhar entre mãe e filho, principalmente se a mãe não percebe que o bebê não a olha, ou seja, em termos metapsicológicos: a falha do circuito pulsional ver-ser visto.

2. O fracasso do terceiro tempo do circuito da pulsão oral.4

PRIMEIRO SINAL: O NÃO-OLHAR ENTRE O BEBÊ E SEU OUTRO PRIMORDIAL

Este conceito de Outro primordial é muito importante. Um bebê que tem uma mãe psicótica pode querer desviar o olhar de seu rosto, virar a cabeça a 90o graus para fugir daquilo que ele vê como as sustador nela. Pode, todavia, encontrar alguém que ocupe, para ele, o lugar de Outro primordial: a avó, a tia, o tio, o pai, qualquer um. Neste caso, vai haver sim olhar entre o Outro primordial e o bebê, mesmo que não haja olhar entre a mãe e o bebê. Mas é necessário que o médico se assegure de que alguém ocupa este lugar.

Vocês sabem que, durante o primeiro ano de vida, não há sinal algum próprio ao autismo. É somente durante o segundo ano que eles aparecem. Daí a necessidade de trabalhar a partir dos sinais discretos para avaliar o risco de uma futura evolução autística.

Mas não basta ensinar aos médicos reconhecerem estes sinais, é preciso também explicitar por que eles nos parecem tão importantes. Para isto, começo por lembrar-lhes o papel do estádio do espelho: este momento em que o bebê, por volta dos seis meses, sorri para a sua própria imagem refletida e procura, no rosto do pai ou da mãe que o carrega, a validação daquilo que vê no espelho. Este momento de júbilo é essencial, porque é quando podemos estar seguros de que um eu (no sentido de um ego) vai se constituir. Nós lacanianos temos uma visão depreciativa do ego. Mas quando trabalhamos com crianças sem ego, enfrentamos um problema difícil. O estádio do espelho é muito importante para a constituição da imagem do corpo, para a unidade corporal e para a possibilidade de uma relação com o pequeno semelhante. É importante saber que ele pode não se constituir. O que nos interessa é o que precede e torna possível a constituição deste estádio. Pensamos que ele não se constitui a não ser que tenha havido, previamente, esta experiência do “olhar fundador do grande Outro”. No momento da consulta aos quatro meses, idade para a qual a lei francesa prevê um exame detalhado do bebê, pedimos ao médico que esteja atento a esta questão do olhar. Até agora, este exame é apenas físico e psicomotor. Nosso objetivo é que se torne igualmente um momento em que a questão do laço com o Outro possa ser considerado.

Esta relação com o olhar do Outro pode, certamente, ser vista ainda mais precocemente. A noção de estágios genéticos, que se desenrolariam um após o outro, automaticamente, não se sustenta face a este tipo de clínica. Spitz, que inventou esta noção de estágios, já havia ele mesmo percebido isto. Seu trabalho sobre o hospitalismo já havia feito aparecer que um bebê podia não apresentar o estágio esperado, apenas pelo fato de ter sido tratado de forma impessoal, por não ter sido nomeado na relação simbólica e imaginária com o Outro fundador. Proponho empregar o termo “hospitalismo a domicílio” para falar de uma situação em que a mãe está em casa, faz todos os gestos indispensáveis à saúde do bebê e, entretanto, algo não acontece, aquilo que eu chamo o olhar do Outro fundador.

É importante lembrar que o olhar não é a visão. No Brasil, é fácil fazer esta distinção, pois há uma expressão que se emprega familiarmente quando se sai e confia a guarda da criança a uma outra pessoa “olha este menino”, “mantenha um olho nesta criança”. Não se trata, pois, de olhar com os olhos bem abertos, mas sim de ter uma escuta atenta, de ouvir se o bebê chora. No “olho” deste olhar, trata-se de investimento, de atenção. É isto de que se trata no olhar fundador do Outro.

Para que o bebê possa se olhar no estádio do espelho, é preciso supor a existência prévia de um olhar original, de uma presença original, sobre a qual a ausência vai poder se inscrever. Repetimos como papagaios o que Lacan diz a propósito da importância, para a constituição do aparelho psíquico, da escansão presença-ausência materna; mas esquecemos que sem presença fundadora não haverá ausência que possa se inscrever. Interessei-me pelos trabalhos da americana Selma Fraiberg5 sobre a questão do olhar, pois ela tinha anteriormente uma experiência junto a crianças cegas. Ora, ela diz que o bebê cego percebe perfeitamente o “olhar” de sua mãe por outras vias, tais como o toque, a audição. Digo isto para nos auxiliar a descolar a questão do olhar do da visão. Proponho aos médicos o modelo óptico de Bouasse6, para ilustrar o fato de que o corpo de um bebê não se reduz a seu organismo, mas é uma construção feita da união deste organismo com algo que não vem do bebê, mas sim do Outro. Os médicos gostam do esquema de Bouasse, pois ele lhes lembra a óptica estudada no primeiro ano de medicina, é algo que conhecem. Digo-lhes que Lacan retomou as propriedades do espelho côncavo como metáfora de certas estruturas psíquicas e que, no presente caso, isto vai nos auxiliar a compreender a relação entre o organismo e o corpo. O organismo seria o vaso ou o pote. Para aqueles que trabalharam em neonatologia na ocasião em que o corpo do bebê era considerado em função do que nele entrava e saía, o pote é um vaso que evoca bastante bem o organismo do bebê. Isto não é um corpo; um corpo supõe algo projetado sobre ele, algo que não faz parte do “objeto real” – o que eu posso tocar, pesar –, mas que é uma imagem, uma “imagem real” projetada a partir de algo do aparelho psíquico dos pais, que não está no bebê. As qualidades ópticas do espelho côncavo vão nos dar uma representação da experiência perceptiva dos pais. À condição de estarem convenientemente posicionados na estrutura simbólica, eles poderão ver o organismo do bebê e seu investimento libidinal como um todo, como uma unidade. O posicionamento adequado na estrutura simbólica é dado metaforicamente pelo cone formado pelas duas extremidades do espelho côncavo, em que o olhar do observador deve se encontrar para que ele tenha a impressão de ver o vaso – que representa o organismo – formar um todo com as flores – que representam o investimento libidinal de que o bebê é objeto. Este investimento libidinal é nomeado, por Lacan, falicização do bebê. Esta unidade, que se constitui no olhar do Outro fundador, é a pré-forma (Uhrib) do corpo do bebê.

Em companhia de colegas belgas, com os quais trabalhava esta questão do olhar do outro fundador, visitei a exposição de arte flamenga do museu de Bruxelas. Eles me fizeram observar que certas Natividades representavam o menino Jesus como um recém-nascido mais para raquítico, com a tez quase cinzaesverdeado, parecendo um prematuro. Isto, no entanto, ninguém observa, se não for um psicanalista trabalhando esta questão. Pois esta figura acinzentada e magra aparece aureolada de ouro, e ninguém duvida de que este conjunto, visto como um todo, uma unidade, é a divindade. Este conjunto, formado pela visão antecipadora daquilo que o bebê não é, ou seja, desta divindade que se tornará reunida ao real deste organismo que é, é o que possibilita a unidade do corpo do bebê. Somente assim o bebê vai poder, mais tarde, olhar-se no espelho e voltar-se para ver o olhar dos pais. E om que ele vê, neste olhar parental, é o orgânico aureolado por este investimento libidinal de que é objeto.

Lacan diz claramente que não existe senão um objeto de investimento libidinal – o objeto pequeno a7 – restituído metaforicamente, em nosso esquema, pelas flores que o bebê vai ver no olhar do Outro. A partir de 1963 (no seminário sobre a angústia), Lacan afirma que a possibilidade de falicização não se dá no espelho; em nossa experiência do espelho (que é a do narcisismo secundário), vemo-nos faltantes. No espelho plano, vemos o real do organismo que somos e uma falta. (Ver figura 2)

É somente no olhar do Outro que vem a se constituir este conjunto formado pelo orgânico e pelo investimento libidinal próprio ao narcisismo primordial.

Não é difícil fazer com que os médicos do serviço público, em sua maioria mulheres, sintam esta distinção. Digo-lhes: “De manhã, olhando-se no espelho, vocês começam a pensar em uma ruguinha, ou no penteado que não está como deveria. É somente o namorado ou o marido, ao dizer ‘como você está linda, querida’, que pode permitir que se constitua novamente esta unidade do vaso com as flores em cima.”8 As médicas compreendem bem isso. Para mostrar que, na relação do narcisismo secundário, nós nos percebemos não mais como objeto de investimento libidinal, basta pensar no que se passa quando chegamos no trabalho e cruzamos um colega que logo nos diz: “Você está trabalhando demais, precisa descansar”. Em outras palavras, no olhar do pequeno outro, nosso semelhante, não nos vemos maravilhosas, falicizadas. É somente no olhar do Outro primordial e no do apaixonado ou apaixonada, que isto pode ocorrer; o que faz com que o amor seja tão precioso para nós.

Por vezes, utilizo este esquema (no 2) para levantar algumas hipóteses sobre as causas psicogênicas do autismo. Proponho ler este esquema como um esquema interpsíquico. O que se encontra à esquerda, sob a mesa, portanto oculto ao olhar, representaria o que se encontra no aparelho psíquico da mãe, e que é retroprojetado sobre o bebê. Aqui embaixo, vemos inscrito -ϕ, ou seja, a falta. É esta falta no aparelho psíquico da mãe que vai permitir a falicização do corpo de seu bebê. Se não houver esta falta -ϕ, a facilitação do bebê não será possível. Para prefigurar esta facilitação, desenho, às vezes, as flores formando uma coroa sobre o vaso, de modo que o pote se torne um trono para o bebê majestoso. O investimento libidinal falicizou a imagem do bebê e ele se torna esta maravilha pura, este futuro sujeito que será doutor ou aquela que será bailarina. Ou mesmo aquele que será um bandido, o que também é uma falicização. O bebê se torna um pólo de atribuição.

No entanto, uma mãe muito deprimida, que não sabe que viveu uma perda, que ignora o fato de que está em luto, pode se encontrar tão açambarcada, tão preenchida pelo objeto que perdeu que nem mesmo sabe que a falta lhe falta. Neste caso, pode-se dizer que não há, em seu aparelho psíquico, isto que se poderia nomear -ϕ, nada que permita este investimento libidinal do bebê. Mas é preciso prestar atenção em nosso trabalho junto aos médicos: a mãe poderia se achar apontada com o dedo, assinalada no lugar de culpada; risco que é absolutamente necessário tentar evitar.

Em outros casos, os pais parecem não poder vir a ocupar o lugar simbólico a partir do qual poderiam ver constituir-se a unidade entre o real que têm sob seus olhos e o bebê maravilhoso com que sonham. O que importa, então, é saber como intervir para permitir o relançamento da estruturação do aparelho psíquico. Às vezes, uma fala do médico basta para suscitar a falicização do bebê. Ela se produz, inicialmente, no olhar do médico, para que os pais possam, por sua vez, vê-la. Os médicos mais experientes estão familiarizados com esta dimensão terapêutica; eles conhecem o peso de sua fala. Quando os pais vêem os olhos do médico brilhar ante o bebê maravilhoso, isto pode, às vezes, bastar para restabelecer o esquema óptico, para permitir aos pais uma identificação secundária com o olhar do médico. É um trabalho que os médicos aprendem a fazer e do qual gostam.

Acontece de, às vezes, esta falicização existir, mas que seja prisioneira da imagem de um irmão morto. É um caso relativamente fácil de tratar.

Em outros casos é mais difícil, pois o lugar simbólico que o bebê vem a ocupar na cadeia das gerações faz com que, mesmo que a mãe veja as “flores-coroas” (metáfora do narcisismo primordial), este investimento não se reúna ao real do orgânico deste bebê; o investimento permanece desconectado. Como se este bebê chegasse marcado por uma interdição de receber investimento libidinal.

Há aí um trabalho maior a ser feito, e o médico deve poder passar o caso para uma equipe de acolhimento psicanalítico para bebês e pais.9 O que se passa no registro do olhar, também acontece no registro acústico. Quando uma mãe, que se ocupa de seu bebê, fala com ele, o bebê lhe responde com um som qualquer. Também este som é investido falicamente pela mãe, ela escuta algo que vai além de um barulhinho; ela o traduz, ele se torna, por exemplo, um “mamãe!”10 Ela lhe responde então: “Sim, meu bebê, eu te amo”. E assim por diante. E quando o marido chega, ela lhe diz: “Papeamos toda a manhã”.

Esta loucura das mães é indispensável para que um dia o sujeito da fala se constitua. É preciso que alguém seja capaz desta ilusão antecipadora frente ao bebê: escutá-lo como sujeito, já em sua potencialidadede sujeito de uma fala, bem antes de esta aparecer. Os psicolingüistas falam de protoconversação para descrever estes volteios de fala durante os quais a mãe ocupa, alternadamente, o lugar do bebê – quando ela traduz o som que ele produziu – e o seu próprio, quando lhe responde. Mas é difícil pedir aos médicos para guiarem-se por esta protoconversação. Um pudor faz com que as mães tenham frequentemente dificuldade em se prestar a estes volteios de fala no contexto de um consultório médico. Por si só, o sinal clínico da ausência de olhar não basta para concluir a respeito de um risco de autismo, pois ele pode tratar-se de uma defesa primária, às vezes completamente adequada. Por exemplo, face a uma mãe melancólica, é melhor para o bebê fugir de um olhar materno que não expressa nada além de sua própria depressão. A questão é saber se haverá uma outra pessoa que possa ocupar, para o bebê, este lugar de Outro primordial. O Outro primordial é aquele capaz de entender o que o bebê ainda não disse; de ver nele aquilo que ele ainda não é.

O SEGUNDO SINAL: A AUSÊNCIA DO TERCEIRO TEMPO DO CIRCUITO PULSIONAL ORAL

Até agora, falamos, com efeito, somente de pulsão: pulsão escópica: olhar ser olhado; pulsão invocante: interpelar ser interpelado. Vimos que a pulsão invocante não pode ser utilizada como sinal clínico no contexto clássico da consulta.m O sinal seguinte, mesmo que mais delicado de se apreender em consulta do que o olhar, está, no entanto, acessível ao clínico. Trata-se da não constituição do circuito pulsional completo na oralidade e, mais precisamente, da falha do terceiro tempo deste circuito. O que me leva a falar aos médicos da leitura lacaniana do conceito de pulsão em Freud; do porque é necessário que o circuito pulsional se estabeleça; e da gravidade do quadro que sobrevém quando o circuito não se estabelece completamente. A tradução clínica da existência ou da ausência deste circuito pulsional é simples. Mas, sozinha, não basta. Convém fornecer aos colegas médicos um mínimo de bagagem conceitual para que eles meçam a importância disto aos nossos olhos. Quando falo da teoria das pulsões, começo mostrando como Lacan releu a teoria freudiana separando, definitivamente, a necessidade da satisfação pulsional propriamente dita. Em outras palavras, como ele separa o registro orgânico de um registro que não seria mais apenas orgânico. É muito importante para a clínica do autismo. Pois a criança autista possui um organismo que parece perfeitamente capaz de se manter em vida. Na França, pelo menos, comportam-se bem, sua saúde é boa, mesmo em uma idade adulta avançada. É preciso separar o conceito de pulsão daquilo que seria o instinto de sobrevivência; senão não poderemos trabalhar.

A primeira coisa que eu trabalho com os médicos é esta distinção entre noção de pulsão e necessidade. Isto é uma leitura lacaniana, pois Freud, em “Pulsões e suas vicissitudes” (1915), oscila. Ele começa dizendo que a fome e a sede são pulsões, mas, como o observa Lacan, a própria coerência do texto nos leva a pensar que não se trata de pulsões verdadeiras. As verdadeiras pulsões são as que Freud chama pulsões sexuais parciais. Qual é a primeira que ele descreve? Olhar-se e ser olhado. É curioso, não? Certamente, ele chama a isso exibicionismo e voyeurismo; mas Freud, neste texto, não está interessado pela perversão. O que ele descreve é o estabelecimento da pulsão.

O que vai ser, pois, a satisfação pulsional? Se não se trata de sobrevivência do organismo, não se trata de apreender o objeto da necessidade. Lacan é muito claro: a pulsão, quando ela apreende seu objeto, não se satisfaz com ele. A satisfação pulsional se dá percorrendo os diferentes pontos do circuito pulsional. Isto se repete indefinidamente, mas nunca da mesma maneira.11

Veremos aparecer um trajeto, em forma de circuito, e a satisfação pulsional consiste em percorrer este circuito. Aqueles, ainda adeptos da teoria do apoio, pensam, geralmente, em termos de satisfação orgânica. Mas, no circuito pulsional, não se trata disso. Desenho um círculo para representar o circuito pulsional para os médicos. Digo-lhes: “Tomemos a pulsão oral, que é aquela que vocês mais observam em um bebezinho de três meses; o circuito pulsional se faz em três tempos. O primeiro tempo é o da pulsão oral; é o tempo ativo em que o bebê12 se dirige para o objeto, o seio ou a mamadeira, e o agarra.” Prossigo dizendo aos médicos: “Quando vocês examinam um recém-nascido, o que vocês observam inicialmente é este primeiro tempo. Eu sei que vocês também estão atentos para o segundo tempo. Trata-se dos processos autocalmantes, que vocês ouviram serem nomeados processos ‘auto-eróticos’. Quando o bebê está chupando a chupeta e se acalma; é um tempo reflexivo em que o bebê toma uma parte de seu próprio corpo como objeto de sua pulsão. Sei que este tempo lhes interessa muito”. Os PMI (Prevenção Materno-Infantil) têm por missão assegurar um seguimento do desenvolvimento do bebê. Continuo: “O problema é que vocês não estão absolutamente preocupados com o terceiro tempo”. Nem os psicanalistas, nem mesmo os lacanianos, aliás. No entanto, Lacan definiu claramente este terceiro tempo, já descrito em Freud, mas que não interessou a muitos.13 O terceiro tempo é, no entanto, melhor descrito no Seminário 11: Os quatro conceitos fundamentais da psicanálise. Este terceiro tempo é aquele em que vai, finalmente, aparecer o sujeito da pulsão. Lacan afirma que, nos dois primeiros tempos, o sujeito da pulsão é acéfalo; e é este terceiro tempo que me garante que aí vai haver um sujeito da pulsão. E o que é surpreendente nisto é que este sujeito da pulsão é o Outro.

Neste Seminário 11, o outro é, às vezes, escrito com a minúsculo e, às vezes, com um A maiúsculo. Com efeito, neste terceiro tempo, é indispensável que este grande Outro seja dobrado por um pequeno outro que vem a ocupar este lugar.14 Neste terceiro tempo do circuito pulsional, trata-se para o bebê (é dele que nos ocupamos aqui) de fisgar o gozo do Outro. Sei bem que, assim como o ego tem má reputação no meio lacaniano, o gozo do Outro é uma questão ainda mais inquietante. No entanto, é preciso saber que o gozo fálico do Outro, gozo limitado pela marca de castração que o barra, é indispensável para a estruturação do aparelho psíquico; sem ele não haverá sujeito. Lacan diz exatamente isto no Seminário 11. Mas o que é aí dito sobre a pulsão está disperso entre diversas lições do Seminário. Fiz, portanto, um trabalho de reorganização metódica de tudo aquilo que se relaciona com a pulsão neste seminário; e posso, agora, afirmar que nele está exposta uma teoria lacaniana da pulsão.15 Gostaria muito que vocês verificassem isto.

Voltemos a nosso trabalho de descoberta precoce. Este segundo sinal – a existência ou não do terceiro tempo do circuito pulsional – será procurado somente nos bebês já marcados pela ausência de relação de olhar com o Outro primordial.

Este terceiro tempo tem uma tradução clínica muito clara para os médicos, como vou mostrar.

Digo-lhes: “Em suma, no primeiro tempo, o bebê suga o seio, vocês estão tranqüilos; no segundo tempo, ele chupa o dedo ou sua chupeta, vocês continuam tranqüilos. E o terceiro tempo? Freud o chamava de passivo. Lacan diz que é o tempo do fazer-se. Trata-se de uma forma de aparente passividade, na qual alguém se deixa olhar, se deixa comer etc.”.

O bebê se faz comer no jogo do faz-deconta. O registro do fazer de conta é essencial para a estruturação simbólica do aparelho psíquico. É um jogo de comer com a interdição de incorporar o objeto, logicamente. Então, como isto se passa? Encontramos um exemplo bem claro no trabalho dos publicitários, em revistas como Parents (Pais). Nela são vendidas fraldas na base deste terceiro tempo do circuito pulsional. A publicidade mostra o bebê que toca com seu dedinho a boca da mamãe, que ri. Este riso dado ao bebê é a prova de que o gozo do Outro barrado foi bem fisgado16, e é disto que se trata para o bebê. Vemos, então, que a passividade pulsional é, com efeito, eminentemente ativa, trata-se de se fazer. No registro da pulsão oral, neste terceiro tempo, trata-se de se fazer comer. O recém-nascido, que ainda não pode colocar o pé na boca da mãe, estira seu ventre para o alto – é um movimento muito precoce – e a mãe, sorrindo, dá-lhe um beijo na barriga. E vocês podem, então, ouvi-la dizer algo como: “Meu docinho de coco” ou outras variantes açucaradas. O bebê fica muito atento a este sorriso da mãe, prova de que seu gozo foi fisgado. Quando este terceiro tempo acontecer, eu sei que, no pólo alucinatório de satisfação primária, vai permanecer algo da representação do desejo (Wunschvorstellung), não apenas das características deste próximo capaz de socorrer que é o Outro (Nebenmensch) – mas ainda algo do gozo deste Outro. E isto será fixado definitivamente. Quando o bebê se encontrar só com a chupeta e sonhar, ele vai ter o investimento enviado para o pólo de satisfação e a representação de desejo vai se reatualizar. É isso que Freud diz no “Esboço”17. A meu ver, penso que, na experiência alucinatória de satisfação, o que o bebê escuta é o riso de prazer da mãe. A partir disso, sei que, quando o segundo tempo do circuito pulsional retornar, será verdadeiramente auto-erótico, pois, a partir do momento em que se passou pelo terceiro tempo, haverá Eros dentro.

Este circuito pulsional também é o circuito de todos os Gedanken inconscientes, do sistema do pensar inconsciente; e é sobre isto, sobre esta passagem pelo pólo alucinatório de satisfação, que vai se constituir toda a possibilidade das representações inconscientes. Esta é sua condição sine qua non. Se isto fracassa, se este terceiro tempo não é atingido, se o circuito se bloqueia entre o primeiro e o segundo tempo, então nada garante que o auto-erotismo não esteja desprovido da marca do laço com o Outro, que é eros. Ora, se tiro eros, autoerotismo lemos: autismo… Nada, então, garante que o pólo alucinatório de satisfação enteja no circuito e que, portanto, todo o sistema das representações, do pensamento inconsciente possa se constituir. Daí decorre que a linguagem não sobrevenha, pois estão ausentes: metáfora, metonímia, processos de condensação e de deslocamento. O que digo com isso pode ser representado no gráfico do desejo. Não apresento geralmente este gráfico aos médicos e, quando o faço, é simplesmente para lhes mostrar que os dois estágios se constituem ao mesmo tempo, não apenas lógica, mas também cronologicamente. Releiamos este gráfico18.

Olhemos a base direita da flecha: um impulso parte do interior do organismo do bebê19, produz um grito que é traduzido, efetivamente, no código do Outro (A), pelo Outro materno. Esta tradução não se faz na terceira pessoa do singular, como acreditei por muito tempo, mas sim na primeira pessoa. Aquele que ocupa o lugar de Outro fala no lugar do bebê, e enuncia na primeira pessoa: “eu tenho fome, mamãe”20

Esta tradução tem, certamente, uma significação para o Outro, escrita s(A), mas o que se constitui ao mesmo tempo, e que corresponde ao terceiro tempo do circuito pulsional, é que o bebê baliza que é capaz de enganchar o gozo do Outro. No gráfico, o lugar do gozo do Outro se encontra no alto à esquerda em S(A). Foi Lacan quem escreveu isso.

O RECÉM-NASCIDO E A FALA: UMA PESQUISA EM PSICOLINGÜÍSTICA

Eu vou mostrar como as pesquisas atuais em psicolingüística acompanham este sentido sem o saber. A psicolinguística é este ramo da pesquisa que só começou a ser conhecido após a morte de Lacan, em 1982. Eles têm, todavia, 25 anos de trabalhos importantes na bagagem. Fizemos um congresso sobre o tema em Paris recentemente. Colwyn Threvarten, um dos fundadores da psicolingüística, apresentou um trabalho sobre o interesse do lactente pela linguagem desde os primeiros dias de sua vida.

Ao preparar o congresso, deparei-me com um texto de Fernald, outro fundador deste ramo de pesquisa. Ele constatava nos lactentes uma apetência oral exacerbada por uma forma particular de fala materna que, em seguida, chamou motherease (mamanês). Este motherease apresenta uma série de características específicas ao nível da gramática, da pontuação, da escansão e uma prosódia particular. Nesta pesquisa, Fernald interessou-se pelas características prosódicas do motherease, e sobre o efeito que ele produz sobre a apetência oral do bebê. Trabalhando em uma maternidade, ele testava os bebês entre um e três dias de vida. Esta foi uma das primeiras pesquisas em psicolingüística, retomada, posteriormente, em muitos países. Há laboratórios, dotados de bons meios financeiros, nos Estados Unidos, Alemanha, Japão, que trabalham em psicolingüística. Todas estas pesquisas confirmaram os dados encontrados por Fernald. O que ele descobriu? Descobriu que um bebê que tem apenas um dia, que nem mesmo mamou, que ainda não teve a experiência da satisfação alimentar, ao escutar a voz de sua mãe dirigida a si, fica atento e começa a sugar intensamente a chupeta dita “não nutritiva”, já que ela nada fornece; apenas registra a intensidade das sucções. Na qualidade de psicanalistas, como ler estes dados? O interesse pulsional suscitado nele traduzse por intensas sucções: é a tradução oral de toda experiência de interesse em um lactente. Não há, aqui, portanto, objeto de satisfação da necessidade. Vemos aí justamente a diferença radical entre o objeto causa de desejo, que é aquele da pulsão, e o objeto de satisfação da necessidade do lactente. O bebê, entusiasmado por algo neste “mamanês”, suga freneticamente sua chupeta. Mesmo que este “mamanês” seja retransmitido por um gravador. No entanto, Fernald descobriu que se ele gravasse a fala da mãe para seu bebê sem a presença deste, o resultado obtido seria diferente. Não mais eram encontrados picos prosódicos tão marcados e o bebê, então, mostrava menos interesse pela gravação. O que indica que a mãe não consegue falar bem o “mamanês” sem a presença de seu bebê. E, se uma mãe dirige-se a um outro adulto, os picos prosódicos são ainda mais fracos e o interesse do bebê é ainda menor. Fernald tentou descobrir se havia uma situação em que um adulto, ao falar com um outro adulto, produziria estes mesmos picos prosódicos específicos do motherease (mamanês). Para obtê-los, seria necessária uma situação, afinal bastante rara, em que se apresentaria uma grande surpresa, um espanto e, ao mesmo tempo, um grande prazer, uma alegria. Portanto, surpresa e prazer conjugados produzem um tipo de pico prosódico. Fernald não tirou conclusão alguma disso.

Ora, eu trabalho há vários anos sobre a questão da terceira pessoa, tal como descrita por Freud em “O chiste e suas relações com o inconsciente”. Descobri, em minha prática clínica, que o terceiro tempo do circuito pulsional, o momento em que o gozo do Outro (e do outro)21 é fisgado, tem algo a ver com o que Freud descreve a propósito desta terceira pessoa.22 Ele diz que esta terceira pessoa, ao entender um neologismo, ou uma fala infantil truncada, surpreende-se em um primeiro tempo: “O que é isso, eu não conheço esta palavra”. Mas, em vez de rejeitar, dizendo para si “que besteira, eis alguém que não sabe falar direito”, ela suporta esta surpresa, ela se deixa descompletar: “Mas é incrível! Como é gozado aquele que diz tal coisa!”, e ri. Temos aí dois tempos que Freud nomeia sideração, a surpresa e a iluminação. Há, portanto, um primeiro momento de oscilação em que algo de desconhecido surge ante o Outro. Aceitar deixar-se perturbar é a marca da barra no Outro. Este Outro não está fechado, ele tem uma falta, uma abertura. Lacan fala muito bem disso em seu Seminário das formações do inconsciente23.

O segundo momento é o do riso. Toda a segunda parte do livro de Freud é sobre o riso, que é prazer, gozo. Não se trata, aqui, de prazer no sentido do princípio de prazer, que é principalmente um princípio de não desprazer. Com a surpresa e o riso do Outro barrado, estamos no terceiro tempo do circuito pulsional. Surpresa e alegria são também as características da prosódia do motherease (mamanês), de que o lactente é tão ávido. O que a pesquisa de Fernald nos ensina? Ela nos diz que desde o nascimento, e antes de qualquer experiência de satisfação alimentar, o bebê tem uma apetência extraordinária para o gozo que sua presença desencadeia no Outro materno.

1. De um ponto de vista prático, é mais fácil entrar em contato com médicos da função pública por intermédio das instituições do município e do Estado.

2. Rede que é apresentada ao Instituto Nacional de Pesquisa Médica.

3. Estes médicos recebem crianças entre um mês e seis anos de idade.

4. A propósito do não-olhar entre a mãe e o filho ver: M.-C. Laznik, “Du ratage de la mise en place de l’image du corps au ratage de la mise en place du circuit pulsionnel”, in La clinique de l’autisme, Point Hors Ligne, Paris, setembro de 1992. Sobre a questão do fracasso do estabelecimento do circuito pulsional ver: M.-C. Laznik, “Pourrions-nous penser à une prévention du syndrome autistique”, in Autismes, revue Contraste, no 5, 2o semestre de 1996.

5. Selma Fraiberg. “Pathological defenses in infancy”, in Psycho. Quarterly, vol. LI, no 4, 1982.

6. Trata-se de um jogo de física óptica, proposto por Bouasse, utilizado como modelo metafórico por J. Lacan em seu primeiro seminário (Seminário 1) e retomado diversas vezes ao longo de sua obra para ilustrar várias questões clínicas. Ver H. Bouasse, optique et photométrie, Paris, Delagrave, 1934; reeditado por Lysimaque in Le schéma optique. Miroirs – Spécularité, Cahiers de lecture freudienne

7. Lacan afirma isto na Introdução à tradução inglesa do Seminário XI

8. Pode tratar-se também da voz-olhar do grande Outro; o melhor exemplo sendo o do espelho da Madrasta da Branca de Neve.

9. Temos uma consulta pública deste tipo no Centro Alfred Binet, em Paris.

10. Uma mãe mais extrovertida poderá mesmo entender aí um “minha mamãe querida!”.

11. Poder-se-ia figurá-lo topologicamente sob a forma de uma mola.

12. Cuido muito para não dizer o eu, pois não sei se já está constituído.

13. Com exceção de Safouan, parece-me, em um de seus textos.

14. No Seminário da Angústia, Lacan já evoca a possibilidade de que uma mãe seja reduzida a seu papel de pequeno outro, não podendo desempenhar o papel de grande Outro. Neste caso, diz Lacan, o bebê recusa virar sua cabeça para ela.

15. Para uma leitura mais detalhada desta questão ver: M.-C. Laznik, “Pour une théorie lacanienne des pulsions”, in Le discours psychanalytique, Revue de l’Association Freudienne, no 10, setembrode 1993.

16. Isto aparece claramente no gráfico do desejo, no registro que Lacan chama pulsão.

17. Refiro-me, aqui, ao texto de Freud: “Projet pour une psychologie scientifique”.

18. Este gráfico foi refeito segundo o da página 817 do Écrits, de J. Lacan.

19. Bebê que ainda não é um sujeito barrado, o que somente mais tarde virá a ser. O gráfico aqui representado, trata do adulto. Esta versão do gráfico foi escolhida porque o gozo está aíinscrito no lugar do significante do Outro barrado, no registro da pulsão.

20. Sobre isto ver o artigo de Severina Ferreira: “De l’interaction mère-bébé au dialogue mèrebébé, le premier pas”, in La psychanalyse de l’enfant, no 16, Association Freudienne, Paris, 1995.

21. Pois para o bebê é preciso que este Outro se presentifique sob a forma de um outro em carne e osso.

22. A este respeito ver: M.-C. Laznik-Penot. Vers la parole, trois enfants autistes em psychanalyse. Paris, Denoël, 1995, pp. 175-179.

23. J. Lacan. “Les formations de l’inconscient”, Seminário inédito, lições de 6 e 13 de novembro de 1975.

 

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VALE A LEITURA!!! “Como se fabricam crianças loucas”; Artigo de Eliane Brum publicado essa semana no El Pais Brasil.

“Em uma noite de novembro de 2007, a psicóloga Flávia Blikstein escutou de uma menina duas perguntas. E descobriu que não tinha respostas. Flávia trabalhava num Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) infantil, em São Paulo, e encontrava-se na ambulância para levar a garota para sua primeira internação psiquiátrica. Maria, como aqui será chamada, tinha 14 anos. Era negra, alta e magra. Falava pouco, frases curtas. Gostava de brincar de boneca e de desenhar. Às vezes pintava as unhas, arrumava o cabelo, anunciando a adolescência. Maria se molhava o tempo todo, em pequenos rituais. Abria a torneira, fazia uma conchinha com as mãos e molhava os pés, as pernas, os braços. Fazia isso em qualquer lugar, causando vergonha à mãe. Talvez Maria estivesse esculpindo com a água os limites do próprio corpo. Quando fez a primeira pergunta à Flávia, ela ainda tinha as pontas dos dedos úmidas, e o seu olhar também era molhado:

– Por que eu vou ficar aqui?

Flávia descobriu que não tinha resposta.

Maria fez então a segunda pergunta:

– Quem tá aí? Quem vai dormir no quarto comigo?

Flávia descobriu que não tinha resposta também para essa. Não tinha resposta porque, ao contrário do que costuma acontecer quando crianças e adolescentes nos mostram a face do abismo, ela tinha escutado as perguntas. Escutado mesmo. A “menina louca” tinha indagado sobre a estrutura do Estado e da sociedade que a obrigava a dar o primeiro passo para dentro de uma instituição psiquiátrica. Talvez Maria intuísse que esse passo poderia ser longo. Talvez Maria adivinhasse que os dentes do sistema estavam à sua espera, logo ali.

Flávia abraçou Maria. E pediu desculpas por não saber responder. Maria entrou, carregando olhos molhados e pontos de interrogação.

O que Maria perguntou à Flávia, perguntou a todos nós: por que, no século 21, crianças e adolescentes brasileiros, a maioria filhos de famílias pobres, continuam a ter suas vidas mastigadas num hospital psiquiátrico. A “criança louca” fez aos normais a pergunta mais lúcida: por que a condenavam a uma existência de manicômio. A habitar um mundo de dor, vagando entre paredes, desvestindo a si mesma para vestir um uniforme, sem direito ao desejo. Por que lhe negavam a humanidade tão cedo.

Flávia não pôde esquecer as perguntas, menos ainda a sua falta de respostas. Dedicou-se a buscá-las. Encontrou-as no arquivo do Núcleo da Infância e da Adolescência (NIA) do Centro de Atenção Integrada em Saúde Mental (CAISM) Philippe Pinel. O Pinel é uma das instituições de referência para internação de crianças e adolescentes com problemas mentais no estado de São Paulo. Flávia sabia que aquilo que se costuma chamar de arquivo morto era bem vivo. Então, botou-o para falar. Fechou-se na pequena sala bordada de estantes durante todos os sábados de um ano inteiro. Analisou 451 casos, correspondentes a 611 internações ocorridas entre janeiro de 2005 e dezembro de 2009. Destes, 79% das crianças e adolescentes haviam sido internados apenas uma vez. Os 21% restantes tiveram de duas a sete reinternações. Alguns casos, que continuaram a voltar ao Pinel, ela acompanhou também nos anos de 2010 e 2011. Flávia queria saber qual era o percurso que levava crianças e adolescentes ao hospital psiquiátrico como primeira providência – e não como exceção pontual e por tempo determinado.

O arquivo do Pinel ficava logo abaixo da enfermaria das crianças e adolescentes. Enquanto pesquisava, Flávia podia ouvir os gritos. Percebeu, porém, que mais do que gritos havia um silêncio longo. Um silêncio, nas suas palavras, “estranho e profundo, um silêncio que não imaginamos num lugar cheio de crianças e adolescentes”. Dentro do arquivo, não. Os prontuários contavam histórias. Ainda que a voz de meninos e meninas ressoasse mais nas ausências, nas entrelinhas, os prontuários diziam de infâncias aniquiladas numa vida de manicômio. E mostravam por que caminhos a fabricação de crianças loucas é uma verdade profunda do Brasil. Flávia chamava o arquivo de “sala das almas”. E as almas falavam.

Duas crianças, que se transformaram em adolescentes no hospital psiquiátrico, contaram histórias que poderiam ilustrar livros escabrosos sobre os manicômios do passado, mas que se passaram na primeira década desse século. Aqui, elas serão chamadas de José e de Raquel. José permaneceu confinado por 1271 dias – ou três anos e cinco meses. Raquel, por 1807 dias. Ficou trancada dos 11 aos 16 anos – e de lá foi transferida para outra instituição psiquiátrica. José e Raquel estavam segregados no Pinel, a mando da Justiça, sob reiterados protestos da equipe técnica. Foram depositados como coisas no Pinel porque ainda é este o destino dado a crianças como eles no Brasil.

Por quê?

É preciso prestar muita atenção às respostas que Flávia encontrou. Sua escuta de três mil horas dentro do arquivo transformou-se numa dissertação de mestrado em psicologia social na Pontifícia Universidade Católica (PUC) de São Paulo. Somando-se a trabalhos fundamentais de outros pesquisadores do tema, tanto em São Paulo como em vários estados do Brasil, a investigação mostra por que os manicômios persistem apesar das diretrizes da política de saúde mental e do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA). A Lei nº 10.216, de 2001, orientada pela reforma psiquiátrica, prioriza o atendimento em rede, em serviços inseridos na comunidade, perto da família, e determina que a internação só pode ocorrer depois de esgotados todos os recursos extra-hospitalares. Não é o que acontece em casos demais.

“Medievais”, “desumanos” e “criminosos”. Essas são algumas das palavras usadas para definir os hospícios desde que a luta antimanicomial se intensificou a partir do final dos anos 1970 e conquistou avanços significativos nesse século. A pesquisa mostra, porém, que mesmo instituições e profissionais que tentam fazer diferente são seguidamente vencidos pelas engrenagens e pela escassez de serviços públicos de base. Na prática, ainda hoje, é de manicômio e de vida manicomial que se trata em uma parte significativa dos casos, uma realidade só possível pelo descaso quase absoluto da sociedade com o destino dessas crianças, em geral filhas de famílias pobres. Ao fazer o arquivo morto falar, Flávia constrói respostas que precisam ser escutadas se quisermos, de fato, estancar o crime de fabricar crianças loucas – e, muitas vezes, também o de conseguir enlouquecê-las.

Raquel nasceu em 1994. A mãe estava presa por tráfico de drogas, não porque era chefe de uma organização criminosa, mas porque vendia uma pequena quantidade para sustentar seu próprio vício. Esse destino é comum nos presídios do país, é também gerador de órfãos de mães vivas. Pobre demais para dar conta dela, a avó colocou Raquel num abrigo aos cinco anos. A menina é de imediato descrita como “agressiva”. E, por esse motivo, é afastada das outras crianças. Passa a morar com o que se chama de “mãe social”, isolada numa casa nos fundos do abrigo. A escolha, como mostra Flávia, evidencia que, desde sempre, a resposta à agressividade de Raquel é a exclusão. Obviamente, também não deu certo. De abrigo em abrigo, Raquel virou aquela que “não dava certo” em abrigo nenhum.

Talvez valesse a pena perguntar se a agressividade, ao se olhar para o contexto e as circunstâncias, não era o principal traço de sanidade de Raquel. Mas o direito à história é o primeiro a ser arrancado das “crianças loucas”. Ela já tinha quase tantos rótulos quanto anos de vida: filha de presidiária, abandonada, agressiva, não dá certo… Raquel só era vista por estigmas e fragmentos.

Negra como Maria, ela foi internada pela primeira vez em 2005, aos 11 anos. Entrou no sistema por ordem da Justiça. Antes de seguirmos o seu destino, é crucial entender as duas formas de entrada nas instituições psiquiátricas, identificadas pela pesquisa. Nelas se encontra uma das chaves para compreender a fabricação das crianças loucas no Brasil atual. Assim como os caminhos pelos quais é mantida viva a função histórica dos manicômios como lugar de segregação daqueles que são decodificados como perigosos para a ordem social, ainda que sejam apenas pobres e abandonados.

Em pouco mais da metade dos casos – 55% – o pedido de internação psiquiátrica foi feito por familiares e por diferentes serviços da rede de saúde. Nos outros 45%, crianças e adolescentes foram internados por ordem judicial. Estes são os dois caminhos de entrada nos hospitais psiquiátricos. A pesquisa mostrou, porém, algumas diferenças fundamentais para compreender o problema: no período pesquisado, a Justiça internou mais cedo, por mais tempo e mais vezes. A maioria dos casos era de adolescentes, mas as crianças respondiam por 20% das internações por ordem judicial. Pela via da rede de saúde, menos de 6% eram crianças. Por ordem judicial, o tempo médio de internação era quase o dobro (55 dias contra 30). A Justiça também foi responsável por 92% das internações com duração maior do que 150 dias. Entre os 14 casos que sofreram internações de quatro a sete vezes, 12 tinham sido confinados por ordem judicial.

Entre eles, Raquel. Dos 11 aos 16 anos, ela foi internada seis vezes no Pinel. A queixa da primeira vez: “Paciente institucionalizada há oito meses (nome de outro hospital), com transtorno de comportamento, heteroagressiva (agressividade dirigida a terceiros), em tratamento ambulatorial pouco resolutivo”. Depois de seis dias, o Pinel deu alta e a menina foi encaminhada a um abrigo. Oito dias mais tarde, ela foi novamente internada por ordem judicial: “Paciente portadora de transtorno de conduta grave. Uma vez no abrigo, voltou a ficar agressiva. Crítica seriamente comprometida, ameaçadora”. Outros 19 dias de internação, e o Pinel pediu à justiça que ela tivesse alta. Passada uma semana, o pedido foi atendido, e ela voltou ao abrigo. Mais três dias e Raquel de novo foi internada no Pinel por ordem judicial: “Ao retornar ao abrigo volta a apresentar quadro importante de liberação de agressividade e falta de controle de impulsos”. Raquel ficou trancada no Pinel por 1004 dias.

Nessas três primeiras vezes, tornou-se evidente que a justiça internava e o hospital liberava, porque não havia razão para manter Raquel confinada. Documentos anexados ao prontuário mostram que a direção da instituição enviou diversos relatórios à justiça, tanto informando da alta médica da paciente quanto pedindo encaminhamento a um abrigo e tratamento ambulatorial. Num dos documentos, a direção afirma: “Nosso hospital está fazendo o papel de Abrigo para esses adolescentes. Sabedores dessa ilegalidade pedimos com urgência uma resolução para esse problema”. E, em outro ofício: “Atualmente a adolescente continua residindo na enfermaria para tratamento de pacientes agudos, encontra-se longe da escola e com enormes prejuízos psicológicos e sociais”.

A cada três meses, o Pinel mandou ofícios à justiça. Só foi atendido depois de quase dois anos e nove meses. Mas a vida de Raquel fora do hospital durou apenas uma semana. Mais uma vez ela foi internada na instituição. O motivo: “Evolui com episódios recorrentes de agressividade, fugas necessitando atendimento em unidades de emergência. Há dois dias em acompanhamento no CAPS sem aderência ao tratamento”. Depois de mais 413 dias de internação, Raquel fugiu do hospital. Voltou espontaneamente dois dias mais tarde. Para onde mais ela iria, já que o longo período de confinamento esgarçou ainda mais os frágeis vínculos familiares e a impediu de criar novos?

Raquel permaneceu internada mais 244 dias, antes de ser encaminhada a outro abrigo. Quinze dias fora do hospital, e a justiça mandou-a de volta: “Jogou fora seus remédios, quebrou o vidro da brinquedoteca, feriu-se, pegou o telefone para se enforcar e fugiu para uma cidade vizinha dizendo que ia procurar seus avós”.

Na sexta vez, está registrado no prontuário: “A paciente verbaliza que a maior dificuldade que enfrentou no retorno ao abrigo foi uma sensação de inadequação na convivência com adolescentes sem problemas psiquiátricos; infelizmente, criou-se um vínculo inadequado iatrogênico (provocado pela própria prática médica) de segurança com o ambiente de internação, o que se configura como Hospitalismo”.

Em outras palavras. Raquel não sabia mais viver fora do hospital psiquiátrico, seus vínculos estavam dentro da instituição. Se tinha a algum afeto, era ali. Era no hospital que ela sabia como se comportar, identificava uma rotina, fazia amigos entre outras crianças e adolescentes como ela ou realmente doentes. Considerava profissionais de saúde como parentes. E, mais tarde se saberia, quebrava coisas e agredia pessoas quando era mandada para o abrigo porque sabia que assim voltaria àquele que era o único lugar parecido com um lar que tivera na vida.

Nessa época, a direção do Pinel mandou mais um ofício à justiça: “Aproveito a oportunidade para dizer da indignação dessa equipe técnica que, por diversas vezes, acionou o judiciário solicitando a desinternação desses adolescentes que, na ocasião, precisavam apenas de um abrigo para moradia e dar continuidade ao atendimento ambulatorial, tendo assim seu direito constituído”.

No total, Raquel ficou trancada no Pinel cinco anos. Sublinha-se: sem necessidade. Sua vida cabe em três caixas do arquivo. Mas esse não foi o fim de sua trajetória manicomial. Em 2010, aos 16 anos, ela foi transferida para outro hospital psiquiátrico.

O diagnóstico que sustentou a condenação de Raquel a uma vida manicomial é bastante revelador: “transtorno de conduta”. Segundo a Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID), “os transtornos de conduta são caracterizados por padrões persistentes de conduta dissocial, agressiva ou desafiante. Tal comportamento deve comportar grandes violações das expectativas sociais próprias à idade da criança; deve haver mais do que as travessuras infantis ou a rebeldia do adolescente e se trata de um padrão duradouro de comportamento (seis meses ou mais)”. Essa “patologia”, assim como outras que compõem a CID, é contestada por parte dos psiquiatras, psicanalistas e psicólogos, assim como por profissionais de outros campos do conhecimento. Mas, ainda que se aceite que essa doença de fato existe, o tratamento recomendado é inserção comunitária – e não asilamento.

Em sua investigação, Flávia mostrou que o diagnóstico de “transtorno de conduta” tem sido usado de modo generalizado – e quase displicente – para justificar internações em hospitais psiquiátricos. Tanto na internação pela via da rede de saúde como na internação por ordem judicial, o principal diagnóstico é esquizofrenia. Mas o “transtorno de conduta” tem aumentado. Numa comparação com uma pesquisa anterior, na qual Julia Hatakeyama Joia analisou os prontuários do Pinel entre fevereiro de 2001 e agosto de 2005, Flávia constatou que os chamados “transtornos do comportamento e transtornos emocionais” – dos quais “transtornos de conduta” correspondem a 75% dos casos – cresceram como motivo de confinamento. Em 2002, eram causa de 5,26% das internações. Passaram para 7,14% em 2005. E alcançaram 15,2% das ocorrências em 2009. “Em muitos casos, é diagnosticado em crianças com episódios de descontrole e agressividade, sem que exista uma análise sobre sua história e contexto de vida”, afirma a psicóloga. Outro dado comparativo de extrema relevância é que, entre 2001 e 2004, a proporção de internações no Pinel por ordem judicial era de 23% do total. De 2005 a 2009 saltou para 45%.

O “transtorno de conduta” é bem mais recorrente na internação por ordem judicial do que na internação pela via da rede de saúde. É o diagnóstico de um quarto das internações com duração maior do que 150 dias e por mais de um terço dos casos de crianças e adolescentes internados de quatro a sete vezes. É o rótulo de Raquel – e também o de José. Meninos representam quase 80% das crianças e adolescentes internados, um dado cujas razões precisam ainda ser melhor compreendidas.

José tinha 10 anos quando deu o primeiro passo para dentro do Pinel, por ordem judicial. Tinha passado, segundo o relatório da instituição, por “maus tratos, negligências e privação afetiva”. Apresentou “comportamentos desafiadores e transgressores, o que resultou em rejeição e abandono familiar, principalmente de sua mãe”. A mãe decidiu entregá-lo para o pai, na Bahia. No dia da viagem, José recusou-se a ir. Ele não queria se separar da mãe. Para não ser obrigado a viajar, por duas vezes tentou se jogar diante dos carros, na rua. A “crise de agitação” levou à sua primeira internação. A duração: 623 dias.

Quando teve alta, José foi encaminhado a um abrigo. Permaneceu apenas três dias antes de ser internado novamente. Dessa vez, ficou trancado por 255 dias. José fugiu. Para onde? Para a casa de mãe. Mais uma internação, por “agitação psicomotora com intensa heteroagressividade, baixa tolerância à frustração, sem crítica, e risco de vida”. Dessa vez, ficou 84 dias na instituição antes de fugir novamente. Para onde? Para a casa da mãe. Na quarta e última internação, ele permaneceu 309 dias no Pinel. Foi então encaminhado para um abrigo. De onde fugiu. Para a Bahia, em busca de um lugar e de um afeto.

No total, José ficou 1271 dias trancado no Pinel: três anos e cinco meses. Sobre José e Raquel, a equipe técnica do hospital enviou um ofício à Justiça, em 2008: “(…) Estão em alta médica, mas permanecem nesta enfermaria psiquiátrica para tratamento de pacientes com transtornos mentais agudos, privadas de ter uma vida digna, por não terem retaguarda familiar e não existirem vagas em abrigos”. Sobre esse destino, Flávia afirma: “As internações são motivadas por uma combinação complexa, que resulta numa situação de vulnerabilidade. A resposta da internação psiquiátrica, além de redutora de complexidade, é ela mesma produtora de maior sofrimento. A internação por ordem judicial revela uma concepção sobre a infância e a adolescência pautadas no medo e no perigo. Propõe uma resposta única a todas as situações, sem considerar diferenças, singularidades e contextos. Reduz crianças e adolescentes ao status de paciente psiquiátrico perigoso, produzindo sua cronificação”. É assim que se fabricam crianças loucas.

Vale a pergunta: fugir pode ter sido um ato de sanidade de José, na tentativa de não ser enlouquecido? De algum modo, apesar de tudo e de todos, ele parece acreditar que existe um lugar para ele, um lugar com afeto. José, Raquel e Maria nos mostram que não há desamparo maior do que o de uma criança num manicômio. Ninguém está mais sozinho nesse mundo do que José, Raquel e Maria. Expostos a uma sociedade que, além de não protegê-los, os enlouquece. Eles fogem, como José, eles quebram tudo, como Raquel, eles fazem perguntas, como Maria. Mas estão sozinhos. E cada um de seus atos de resistência é mais um carimbo de sua suposta loucura num arquivo morto.

Ao analisar os prontuários, Flávia conseguiu identificar claramente as diferenças entre a internação via rede de saúde e a internação por ordem judicial. Essas são conclusões cruciais do trabalho, porque apontam o que funciona e o que não funciona, apontam saídas. Na rede de saúde, a maior parte dos encaminhamentos é feita pela emergência de hospitais, o que não é o melhor percurso. Apenas 8% são enviados para internação por Unidades Básicas de Saúde ou por CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) infantil, que deveriam ser a porta de entrada para crianças e adolescentes com sintomas de doenças mentais. Esses dados demostram a falta desses serviços, causando desamparo na população que necessita de assistência pelo SUS. Em vez de começarem o tratamento pela rede básica, inserida na comunidade, o iniciam pelo fim e por aquilo que é uma exceção necessária num mínimo de casos: a internação. A hipótese de Flávia é de que, se houvesse mais serviços comunitários de saúde mental, como está previsto na legislação, é provável que a necessidade de internação fosse bem menor. Em vez do hospital psiquiátrico, uma rede articulada, com investimento maior em equipes de saúde mental, na capacitação e implantação do Programa de Saúde da Família e de centros de atenção psicossocial. “A patologização das crianças em situação de vulnerabilidade social evidencia a precariedade da rede de atenção e cuidado, e também a insuficiente articulação entre as políticas públicas nos campos da educação, saúde, habitação e lazer”, afirma.

A diferença é clara na análise dos dados. Nos casos encaminhados pelos Centros de Atenção Psicossocial, a média de dias de internação é mais baixa do que pelos outros caminhos. Quando crianças e adolescentes são cuidados pelos CAPS depois da alta, apenas 3% são reinternados. “Isso mostra que os serviços comunitários funcionam, mas são em número insuficiente”, afirma Flávia. “Nos pacientes encaminhados pela rede de saúde, o hospital funciona como enfermaria de crise. A maioria é de adolescentes de 15 a 17 anos, em seu primeiro surto psicótico, que são cuidados e liberados. Já na internação por via judicial, o hospital funciona como instituição de asilamento.”

O desafio exposto pela pesquisa é também o de completar a reforma psiquiátrica no Brasil. Crianças e adolescentes, segundo a legislação, devem ser tratados dentro da comunidade, junto à família, sem afastamento da escola. A doença, se de fato existe, deve ser compreendida como uma das várias características – e não como a verdade única sobre aquela criança e adolescente. Mesmo a internação, se for necessária, deve ser entendida como uma parte da história – e não como a história inteira. A internação é um momento, não um destino.

Flávia permanecia das 10h até as 21h de cada sábado na sala das almas do Pinel. Numa noite, estava tão mergulhada nos prontuários que se esqueceu da hora e se atrasou para sair. O guarda do portão recusou-se a deixá-la ir. Eram as regras. Ele não estava ali para pensar sobre elas, mas para cumpri-las. E Flávia soube o que era estar entre muros – e não ser escutada. Depois de um tempo que pareceu largo demais, Flávia conseguiu provar que era uma psicóloga, fazendo um trabalho de pós-graduação para a PUC. Acredita que o fato de ser branca, loira e de olhos azuis possa ter ajudado na sua “soltura”. Mas, ao abrir o portão, o segurança alertou: “Na próxima vez, fica”. Por um momento, trêmula, Flávia teve uma tênue aproximação do que sentiram Raquel, José e Maria, apenas três entre as centenas de “crianças loucas” fabricadas nesse século.

Ao final de sua estadia no arquivo morto que ela descobriu ser vivo, Flávia finalmente tinha as respostas para Maria.

1) Por que eu vou ficar aqui?

– Porque as instituições que compõem a rede de atendimento à criança e ao adolescente trabalham de forma desintegrada e não conseguem atender às suas necessidades.

2) Quem tá aí? Quem vai dormir no quarto comigo?

– As crianças e os adolescentes que tiveram seus destinos produzidos ativamente pela desresponsabilização e pelo abandono.

Maria perguntou. Flávia escutou. Escutou de fato não quando a ouviu, mas quando fez o movimento de buscar as respostas. Elas estão aí, mas só provocarão mudança se o Estado, os governos e a sociedade as escutarem. Se nós as escutarmos. É, afinal, de escuta que se trata.

Flávia desconhece o paradeiro de José. Raquel foi libertada ao completar 18 anos. Mas o que há para Raquel depois do que fizemos com ela? É possível, é moral, é decente dizer à Raquel: vá estudar, vá trabalhar, vá construir uma vida? “É uma marca tão profunda que pessoas como Raquel, mesmo saindo da instituição, continuam institucionalizadas”, diz Flávia. “A institucionalização parece uma grande máquina que suga a potência humana, criando seres humanos sem desejo. A institucionalização é a patologia mais grave da saúde mental.”

Aos 19 anos, Raquel hoje perambula pelas ruas e albergues de São Paulo, ao redor das instituições. Às vezes declara-se “louca” e é internada por curtos períodos. Raquel sempre pergunta pelo seu melhor amigo:

– Onde está José?”

Eliane Brum é escritora, repórter e documentarista. Autora dos livros de não ficçãoColuna Prestes – o Avesso da Lenda, A Vida Que Ninguém vê, O Olho da RuaA Menina Quebrada, Meus Desacontecimentos e do romance Uma Duas. Email: elianebrum@uol.com.br. Twitter: @brumelianebrum

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18/03/2014 · 18:34

“Questão complexa, abordagem ampla”

Vera Regina Fonseca

“Em resposta ao artigo de Nilde Franch (“Autismo e psicanálise”, 13/9), presidente da Sociedade Brasileira de Psicanálise de São Paulo, os autores Del Rey, Vilas Boas e Ilo (“Análise do comportamento e autismo”, 25/10) afirmam que há um desconhecimento em relação à terapia comportamental. Se isso ocorre, vale para ambos os lados.

A psicanálise não nega que o autismo seja um problema de desenvolvimento, no qual fatores genéticos estão envolvidos. Concebemos o desenvolvimento como um processo não-linear complexo. Ainda que os genes tenham um papel, a sua expressão se dá na interação com o ambiente, como bem ilustram os estudos de epigenética.

No autista, o resultado é uma dificuldade básica em se relacionar com as pessoas, o que o impede de usar a ligação com os pais para a regulação emocional e de se desenvolver no formato relacional, adquirindo um “radar social” como baliza.

Um dos argumentos da réplica é que as estereotipias do autismo se devem à falta de repertório e de integração. Existe tal deficit, mas ele é secundário ao prejuízo central na capacidade de se relacionar. Ainda não se conseguiu demonstrar um defeito genético específico que cause os sintomas: o deficit social é o cerne, e várias das sintomatologias são consequentes ao mesmo.

Por meio de recursos técnicos próprios, o trabalho psicanalítico objetiva reativar os caminhos do desenvolvimento relacional e compartilhar estratégias com os pais. Elas são obtidas a partir de uma compreensão da mente específica da psicanálise: a mente como um “órgão” que evoluiu, ao longo de nossa história filogenética, para permitir sobrevivência em nosso nicho ecológico, o grupo social –que é, para a criança pequena, seus pais.

Uma das tarefas centrais de tal órgão-mente, o gerador de nosso comportamento, é processar emoções. E as emoções são, basicamente, relacionais. Para ajudar os pacientes no processamento de tais emoções, buscamos conhecer, em cada um, o estado de mente que gera seu comportamento, o que envolve descobrir como ele lida com, ou evita, as emoções relacionais.

O texto também critica que patologias sérias sejam abordadas por tratamentos não comprovados cientificamente. Há certamente dificuldades metodológicas para desenhar pesquisas longitudinais que comprovem o resultado de psicoterapias. Mas elas não são insuperáveis, o que é mostrado por vários estudos em curso, um deles conduzido na própria Sociedade de Psicanálise.

Além disso, o método do estudo de caso foi e continua sendo de extrema importância nas ciências médicas; há mais de 230 artigos nesse molde na base de dados do “Psychoanalytic Electronic Publishing”.

A dificuldade na realização de pesquisas de resultado não afligem só a psicanálise; mesmo as que avaliam outros tratamentos sofrem com problemas e insuficiências metodológicas, como amostras muito pequenas e outros vieses.

Não se trata de um ensaio clínico em que serão comparadas medicações e seus efeitos, mas de um transtorno complexo, de enorme diversidade e que, provavelmente, abriga quadros com origens diferentes.

A psicanálise não pretende ser o único caminho para a abordagem dos transtornos autísticos; tal postura seria religiosa e contrária à sua natureza científica. Mas também não é admissível uma “religião” que determine a exclusão da psicanálise de um campo no qual ela tem 90 anos de experiência, já que Melanie Klein trabalhou com sucesso uma criança autista na década de 20, antes até da descrição feita por Leo Kanner.

Sejamos humildes e entendamos que pouco sabemos ainda. A psicanálise admite que o paciente é uma pessoa desconhecida que tentaremos compreender, usando nossa mente humana e nossa experiência científica, para trazê-lo para o grupo social, com a ajuda da família e de outros profissionais.”

VERA REGINA FONSECA, 61, é médica psiquiatra, diretora científica da Sociedade Brasileira de Psicanálise de São Paulo e pós-doutora em psicologia experimental pela USP.

Artigo publicado na coluna Opinião da Folha de São Paulo em 18 de novembro de 2013.

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